补充说明：论文提纲请控制在200字符内，表格采用三线表格，要有表题表号，文稿数据须经统计学分析处理，全文层次分明，文字简练，新颖，数据准确，论点准确，关键词3~5个，文章中避免重复内容，结果部份一个表格，数据要求准确，讨论充分，请紧扣文章主题讨论，并符合工作实际，避免空洞讨论，讨论部份避免引用文献，着重讨论本研究工作的依据与意义，.本研究方法的机理、特点与优劣，本研究结果的新发现、新效果的比较，从本研究结果得出的新观点、新结论、新理论，今后将进一步研究的课题与设想，3条参考文献（不要英文文献，文献请规范，每条文献请准确标注于文章内，尽量引用核心文献，最近三年文献，严控抄袭率。

     提供资料如下：差错主要原因、差错分析及第一年差错组数，请参照写作，谢谢！

2011年8月4日投入使用至2015年6月30日，.配置袋数为1099086袋，。。。。。共有配置输液差错187例（指核对时及时发现未发出静脉用药调配中心，在内部采取重配等相应补救措施处理）。(0.19%) 成品输液发错科室1例。（指已发出静脉用药调配中心，由病区发现，反馈给配置中心），主要分析内部配置差错。

配置差错主要原因有：

1、配置人员加药时剂量错误有34例（18%），如10%氯化钾应加5ml错加成了10ml，儿科的炎琥宁用50mg,错加入了一整只80mg,，倍他司汀用20 mg,，错 加入了一整只30 mg，细胞毒性药物氟尿嘧啶0.55g误配成了0.75g，这些错误的配置，都在成品输液核对环节检查出，并于以更正。。。。。。。。。

2、配置人员贴错输液标签36例（ 19%）如0.9%氯化钠错贴成葡萄糖注射液，或者液体大小规格错贴。。。。。。。。

3、 药品标签外观相似的药物混淆79例（ 42%），，如氨苄西林错配成哌拉西林，氯化钾错配成氯化钠或者碳酸氢钠，利巴韦林错配成了山莨菪碱等，这些都由排药环节排错药引起，对外观相似的药品熟悉不够，或者工作不认真，核对不够仔细。。。。。。。

4、错用注射器30例（16%）

5、药品批号混淆7例（ 4%）

6、输液异物1 例（ 0.53% ） 

原因分析：

1、  工作环境的因素：包括a噪音污染，工作人员容易产生浮躁压抑情绪  b配置人员在操作过程中接到临时退药通知出现疏忽，容易导致配置错误。。。。。。。

2、  配置人员的因素：

a配置人员未严格按操作规程工作，未能在配置前，配置中，配置后严格执行四查十对等

b其中大部分差错，是前一天准备工作不充分。即配置人员贴错输液标签,和药品标签外观相似以及药品批号混淆导致的差错占了很大比例（65%），。。。。。。。

c配置人员配备不足，特别是2014年后固定人员由9人持续减到目前7人，其他轮转人员短时间内不能单独值班，疲劳等。。。。岗位轮换太频繁，。。。。。。

d配置人员年轻，经验少，责任心不强，风险意识不强等   。。。。。。。

3、             其他因素

提供差错级数时间段第年数据如下：

差错组数： 2011年8月至12月，差错14组（年配置总数：27441组）（工作人员12人，其中审方3人，配置人员9人，11月份审方增益1人，共13人）     

2012年：差错48组（年配置总数268338组）（工作人员14人，其中审方4人，配置人员9人，6月份配置人员增加至10人，共14人）      

2013年：差错53组（个配置总数：368939组）（工作人员13人，其中审方4人，配置人员9人）
2014年：差错58组（年配置总数：289431组）(工作人员11.5人，其中审方35人，配置人员8人)
2015年：差错15组（年配置总数144936组，）（工作人员11.5人，其中审方3.5人，配置人员8人，固定人员7人，轮转人员1人）
原因：配置人员减少，人员轮转频繁，不稳定因素增加